京都・滋賀迅速出張、障がい者様・高齢者様向けデリバリーヘルス「まごころ」

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ご利用人数※必須

お1人様

2名様

3名様

4名様

5名様以上

※団体様の場合、代表者1人での受付も可能です、御気軽にお問合せ下さい

ご利用場所※必須

ご自宅もしくは施設の方は、番地・建物名・部屋番号までご記入下さい。

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障害・病気の内容

身体麻痺の程度

無し 軽い やや重い 重い

身体麻痺の部位（複数回答可）

無し

右上肢

左上肢

右下肢

左下肢

てんかんの有無

有り 無し

手足の不随意運動

無し 軽い やや激しい 激しい

言語障害の程度

無し 軽い やや重い 重い 発話不可

聴覚障害の程度

無し 軽い やや重い 重い 全聾

視覚障害の程度

無し 軽い やや重い 重い 全盲

病気・怪我等で痛む部位（複数回答可）

無し

頭部

頸部

胸部

右上肢

左上肢

腰部

股関節

右下肢

左下肢

その他

サービスを希望する場所

自宅の場合

介護ベッド（電動） 通常のベッド 布団

※車イスに座った状態のままでOK

ホテルの場合

お一人で来ることが可能 介助者と同行

その他ご要望・ご質問