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身体麻痺の程度：

身体麻痺の部位（当てはまる箇所全てにチェックしてください）：
無し  右上肢  左上肢  右下肢  左下肢 

てんかんの有無：

手足の不随意運動：

言語障害の程度：

聴覚障害の程度：

視覚障害の程度：

病気・怪我などで痛む部位（複数回答可）：
無し   頭部   頸部   胸部   右上肢   左上肢  
腰部   股関節   右下肢   左下肢   その他  

サービスを希望する場所：
・自宅の場合 ※車イスに座った状態のままでOK
・ホテルの場合

その他ご要望・ご質問：

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